一、概述

    全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。我國兩廣地區蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發病率約為萬分之二十五。我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種，有劇毒、危害巨大的有10種，如眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環蛇、銀環蛇、五步蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等，咬傷后能致人于死亡。有毒的蛇，頭部多為三角形，有毒腺，能分泌毒液。毒蛇咬人或動物時，毒液從毒牙流出使被咬的人或動物中毒。蝮蛇、白花蛇等就是毒蛇。毒液可供醫藥用。

二、診斷

診斷蛇毒咬傷時要考慮并解決以下問題

　（一）是否為蛇咬傷

    先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點：如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個點狀牙痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個散在的傷痕。一般情況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無明顯的全身癥狀。

　（二）是否為毒蛇咬傷

    主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現來區別。被毒蛇咬傷的傷口，局部常見到兩個明顯的毒牙痕，如被連續咬兩口，可見到4個牙痕，有時也可見到1-3個毒牙痕。在毒牙痕的近旁有時可見2個小牙痕，也可能出現1-3個小牙痕。并有局部及全身中毒表現，傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。

非毒蛇咬傷，傷口有四行或二行鋸齒狀淺表而細小的牙痕；局部僅出現輕微的疼痛或有少許出血，但很快會自然消失，無全身中毒癥狀。

毒蛇與無毒蛇的鑒別

　（三）是哪一種毒蛇咬傷

    準確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點，可初步將神經毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區別開來。再根據特有的臨床表現和參考牙距及牙痕形態，可進一步判斷毒蛇的種類。如眼鏡蛇咬傷病人 瞳孔常常縮小，蝰蛇咬傷后半小時內可出現血尿，蝮蛇咬傷后可出現復視。 毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長有成對的毒牙，可與無毒蛇相區別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當包在腺體外的肌肉收縮時，將蛇毒經導管排于毒牙，注入被咬傷的人和動物體內。

三、治療措施

    毒蛇咬傷后現場急救很重要，應采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴散。到達有條件的醫療站后，應繼續采取綜合措施，如徹底清創，內服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應用及全身的支持療法。

(一)阻止毒液吸收：被咬傷后，立即令患者消除恐懼心理，保持安靜。停止傷肢的活動，將傷肢置于最低位置，及時爭取在 2-3分鐘內(蛇毒在3－5分鐘內就迅速進入體內)，采取有效措施，防止毒液的吸收。

1．綁扎法：是一種簡便而有效的方法，也是現場容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷后，立即用橡皮帶或草繩、布條類、手巾、繃帶、藤類等物，在傷肢近側5－10公分處或在傷指（趾）根部予以綁扎，以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達到暫時阻止蛇毒吸收的目的，結扎的動作要迅速，最好在咬傷后2—5分鐘完成。在后送途中應每隔20分鐘松綁一次，每次1－2分鐘，以免影響血液循環造成組織壞死。待傷口得到徹底清創處理和服用蛇藥片3－4小時或注射結晶胰蛋白酶或抗蛇毒血清后，才能解除綁帶。

2.沖洗傷口：結扎后，可用清水、冷開水、冷開水加食鹽或肥皂水沖洗傷口，將傷口浸于冷鹽水中，從上而下的向傷口擠壓20分鐘左右，使毒液排出。若用雙氧水、1：5000高錳酸鉀液沖洗傷口周圍的皮膚更好。 

注意：周圍實在沒有水，可用人尿代替，但不可用酒精或酒沖洗傷口（酒精會加速人體血液循環）。

3．局部冰敷法：用冰塊、冷泉水或井水泡浸傷肢，有條件的話，在綁扎的同時用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4－70C的冷水中，3－4小時后再改用冰袋冷敷，持續24－36小時即可，但局部降溫的同時要注意全身的保暖。

5．傷肢制動：受傷后走動要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時制動后放于低位，送往醫療站。必要時可給適量的鎮靜，使病人保持安靜。

如果因蛇傷引起中毒性休克、呼吸衰竭，要采用心肺復蘇術，維持呼吸道通暢，并進行人工呼吸和胸外心臟按壓。

（二）促進蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應采取相應措施，促使其排出或破壞。

?   最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，邊吸邊吐，以盡快使蛇毒從局部除去,注意用口吸吮者口腔粘膜應無破損、無齲齒，及其他口腔病癥，禁止用口吸毒，以免間接吸收中毒。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出傷口內的蛇毒，效果也較滿意。

?   燒灼傷口，破壞蛇毒，切開、沖洗后，每次用火柴6-8枚，放于傷口處，反復燒灼2-3次。當蛇毒遇到高熱，即發生凝固而遭到破壞，使其失去毒性作用。在野外被毒蛇咬傷或急救條件較困難的情況下，也可單獨用火燒傷口進行急救。

?   傷口較深并有污染者，應徹底清創。在經過沖洗處理后，應用干凈的利器挑破傷口，同時在傷口周圍的皮膚上，消毒后應以牙痕為中心，將傷口作“＋”或“＋＋”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時，也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風穴，向近側皮下刺入一厘米后，由近向遠輕輕按摩，加速蛇毒的排出。傷口擴大后，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達到破壞或中和蛇毒的目的。胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，用法是用生理鹽水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進行注射，12－24小時后可重復注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。

注意：但如遇五步蛇、蝰蛇咬傷或咬傷后繼續流血者一般不宜切開傷口，以防止出血不止。

（三） 抑制蛇毒作用：主要是內服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達到解毒、消炎、止血、強心和利尿作用，抗蛇毒血清已廣泛用于臨床，對同種毒蛇咬傷效果較好。

1．各種蛇藥片：臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片），

2．中草藥單方：半邊蓮

3．血清治療：蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環蛇毒血清等

（四）全身支持療法

毒蛇咬傷后的數日內病情較重，中毒癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質紊亂和休克，嚴重者會出現呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。血壓低時應及時給輸血和補液，抗休克治療，呼吸微弱時給以呼吸興奮劑和吸氧，必要時進行輔助性呼吸。腎上腺皮質激素及抗組織胺類藥物的應用，對中和毒素和減輕毒性癥狀有一定的作用。全身抗感染藥物，對防治局部組織的壞死是重要的，常規注射TAT以預防破傷風的發生。

四、發病機理

（一）毒蛇的分類

?   毒蛇大致可分成三大類

?   1．以神經毒為主的毒蛇：有金環蛇，銀環蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經系統，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

?   2．以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇等，毒液主要影響血液及循環系統，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。

?   3．兼有神經毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼鏡蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經毒和血液毒的兩種特性。

（二）蛇毒的有效成份

1．神經毒：主要作用于神經系統。

2．心臟毒：主要作用于心臟引起心衰。

3．溶細胞毒：可使血細胞破壞，血管內皮細胞發生壞死。

4．凝血素：可引起血栓形成。

5．各種酶：可引起溶血和組織破壞。

（三）蛇毒的毒性強度

各種毒蛇毒液的毒性強度是不同的，有的毒蛇傷人后死亡率高；有的僅引起癥狀。

五、臨床表現

被毒蛇咬傷后，病人出現癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質有明顯的關系。當然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態下主動傷人時，排毒量大，后果嚴重。　

（一）神經毒型中毒主要表現為神經系統損害癥狀。

    由銀環蛇、金環蛇和海蛇咬傷所引起。其臨床特點是蛇毒吸收快，危險性大，又因局部癥狀不明顯，病情發展慢，易被忽視，一旦出現全身中毒癥狀，則病情危重。

　　①局部僅有麻癢感或麻木感。不紅、不腫、無疼痛。

　　②在咬傷后1～3小時開始出現全身中毒癥狀，出現視物模糊，眼險下垂，嗜睡，四肢無力、惡心、嘔吐、聲音嘶啞、張口及吞咽困難、共濟失調、牙關緊閉等。嚴重者四肢癱瘓、驚厥，進行性呼吸困難，血壓下降昏迷、休克等。如搶救不及時則最后出現呼吸及循環衰竭，病人可迅速死亡。

　　③海蛇咬傷者則可引起模紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿。其后肌力恢復較慢。

　　④病程較短，若能度過1～2天的危險期，很快痊愈，而且治愈后不留任何后遺癥。

（二）血循毒型主要表現為血液及循環系統的中毒癥狀。

    常為蝰蛇、竹葉青、尖吻蝮及烙鐵頭等毒蛇咬傷所致。特點是局部癥狀重，全身中毒癥狀明顯，發病急。

　　①局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴出血、水疤，皮下瘀斑甚至局部組織壞死，并迅速向肢體上端蔓延，附近或區域淋巴結腫痛。

　　②全身癥狀有胸悶、氣促、心悸、煩躁不安、發熱、譫妄及全身廣泛性出血，如咯血、嘔血、鼻血、便血、血尿等。嚴重者全身廣泛性出血，出現黃疽、少尿或無尿、心律紊亂、血壓下降，甚至循環衰竭和腎功能衰竭。

    由于癥狀出現較早，一般救治較為及時，故死亡率可低于神經毒致傷的病人。但由于發病急，病程較持久，所以危險期也較長，治療過晚則后果嚴重。治愈后常留有局部及內臟的后遺癥。

（三）混合毒型主要由眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蜂蛇等咬傷引起。

    兼有神經毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結炎等。從全身來看，又類似神經毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經毒為主。

　　臨床表現特點為發病急，局部與全身癥狀均明顯。

　　①局部劇痛。紅腫、水皰、血皰，并迅速向肢體上端蔓延，皮下瘀斑甚至組織壞死。局部淋巴結腫痛。

　　②頭暈、視物模糊、復視、眼瞼下垂、全身肌肉疼痛、肌肉無力、牙關緊閉、語言障礙、吞咽困難、頸項強直、心動過速、心律紊亂、呼吸困難、血紅蛋白尿、尿少和尿閉，嚴重者有驚厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳驟停等。

六、預防

    蛇咬傷嚴重的威脅著廣大員工的身體健康，應在危害最大的地區，采取積極的預防措施，盡量減少蛇咬傷的發病率，降低死亡率。

    首先要建立健全的蛇傷防治網，從組織上及人力上予以落實，做到任務明確，專人負責。

    其次個要搞好生活區以及生產區周圍的環境衛生，徹底產除雜草，清理亂石，堵塞洞穴，消滅毒蛇的隱蔽場所，衛生隊經常開展對蛇患重災區鋪撒雄璜粉防蛇工作。同時要搞好預防蛇傷的基本知識。所謂打草驚蛇，在野外從事勞動生產的人員，進入草叢前，應先用棍棒驅趕毒蛇，在深山叢林中作業與執勤時，要隨時注意觀察周圍情況，及時排除隱患，應穿好長袖上衣，長褲及鞋襪，必要時戴好草帽。遇到毒蛇時不要驚慌失措，千萬不要沿直線逃跑，可采取“之”字形路線跑開，應采用左、右拐彎的走動來躲避追趕的毒蛇，蛇的肺活量較小，爬行一段路程后，就會覺得力不從心；或是站在原處，面向毒蛇，注意來勢左右避開，尋找機會拾起樹枝自衛。四肢涂擦防蛇藥液及口眼蛇傷解毒片，均能起到預防蛇傷的作用。

    如遇到毒蛇見燈（火）光追來，迅速熄滅頭燈、電筒，將火把扔掉。

    如果有雄黃水，可以向蛇身噴灑，蛇就發軟乏力，行動緩慢。

    注意：五步蛇對紅外線特別敏感；眼鏡王蛇體大兇猛，會主動襲擊人，且咬人時死咬不放，傷后死亡率很高。